文章转载自：同济大学附属同济医院眼科
注：专家解读排名不分先后
自2006年至2016年，德国角膜移植术总数不断增加，手术方式的构成也发生巨大的变化，后部层间角膜移植（posterior lamellar keratoplasty, DMEK/DSAEK）逐渐取代穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP）成为占比最多的角膜移植术式；而在德国科隆大学眼科中心每年至少行850例角膜移植，其中DMEK或DSAEK约占70%、前部层间角膜移植（anterior lamellar，DALK）约占8%，穿透性角膜移植约占20%，波士顿人工角膜约占2%。
在高风险DMEK术的介绍中，专家首先以一位化学烧伤造成的大泡性角膜病变患者，在术中OCT引导下成功行DMEK，并显示出有益结果为引入，提示：1、DMEK在角膜水肿和伴有新生血管（无瘢痕）的“高风险”眼中有效；2、术中导航OCT有助于手术进行；3、新生血管减退。接着，他又对24例高度血管化伴基质水肿的高风险眼进行了回顾性研究，进一步研究DMEK对该类患者的作用，结果显示：新生血管减退显著，免疫反应较正常风险DMEK略增高，但显著低于高风险穿透性角膜移植术。DMEK对于（选择性）高风险角膜水肿眼是一项可选择术式，未来还需要更多的前瞻性研究佐证。
在提高移植片生存率的方法中，他介绍了细针灼烧法（fine needle cautery）伴抗VEGF药物注射、紫外线交联法（UV-Crosslinking）分别对角膜新生血管的减退作用以及未来的研究方向。
随着DMEK和DALK术式的问世，让角膜移植手术走向相对更精细化的“lamellar”时代，这也为提高高风险角膜移植成功率提供了几种新方法选择：一、高风险DMEK;二、角膜移植术前的预处理：细针法伴抗VEGF注射和角膜交联法。
——解读：邵玉婷 博士研究生
眼外伤是引起中国低视力的主要原因之一。很大一部分复杂角膜眼外伤患者需要行角膜移植手术来重建视功能。
角膜移植手术方式有很多，专家主要介绍了DMEK和DSEK这两种内皮移植手术在复杂眼外伤中的应用。DSEK即后弹力层剥离角膜内皮移植术（Descemet’s stripping endothelial keratoplasty），冯专家指出“The thinner the better”的原则，即超薄的角膜植片可加快术后供受体界面的愈合，获得更好的视力获益。但亚洲人群的前房深度大多较浅，这一点增加了手术难度。随后冯教授通过几例眼外伤术后角膜内皮失代偿，虹膜与角膜内皮广泛粘连成功行眼前节重建的病例为我们讲解此类手术的设计要点及操作步骤：首先在术前要通过UBM确定粘连部分，充分分离虹膜与角膜，关键点是尽量切除所有与角膜粘连的纤维膜，最后进行瞳孔的再造。术后可通过眼前节OCT观察，对于部分仍伴有角膜后表面不平整的病例，可通过二期行超薄DSEK进行修复。冯教授还指出，对于角膜明显混浊水肿影响眼内操作的病例，可使用23G照明来辅助。接下来冯教授向我们展示了她做得第一台DMEK手术，即后弹力层角膜内皮移植术（Descemet’s membrane endothelial keratoplasty ），同样获得了很好的效果。
即使是复杂眼外伤的病人，我们应该竭尽所能使用DSEK/DMEK方法治疗角膜内皮病变，该类手术的关键点在于尽量使角膜后表面平整，重建眼前房结构，超薄的供体植片在这类手术中是非常必要的。另外，23G辅助照明对于角膜严重水肿的病例非常有帮助！
——解读：刘歆 博士研究生
青光眼阀门植入术本质上是滤过性引流手术，该手术在病人筛选时需要足够的前房和干净的前房，这一前提的选择非常重要。
操作时，1、手术部位尽量选择颞上象限，尽量避开鼻下象限避开鼻泪管区域。2、眼球的固定孙教授改良了以往的直肌缝线牵引，改为8/0可吸收缝线行角膜牵引。3、结膜瓣的制作：改良以往的90°-120°穹窿部为基底，改良为距离角结膜缘约5-6mm处剪开，以便引流盘植入，分离结膜及筋膜是尽量钝性分离且尽量深入，以免引流盘被顶出造成其他并发症。4、手术时需要合并药物使用加持手术效果：将丝裂霉素改良成MMC药液棉签代替棉片以免棉片遗留难以取出。5、植入引流阀时要点关键就是要缝扎牢固，以免脱出或者过深损伤角膜等组织。6、导管的植入注意宁长勿短，前房穿刺时，孙教授提出隧道式穿刺防止导管蚀穿球结膜。7、导管的缝合建议8-0可吸收线8字缝合固定于表面，不滑动。注意损伤角膜、虹膜、观察导管口是否伴有组织阻塞。8、术后切勿加压包扎、尽量避免喷嚏、便秘用力以免引流过畅。9、术后并发症的管理：低眼压、浅前房、前房出血是常见的并发症。明确并发症的原因后才能在术中预防并术后药物处理。前期切勿加压包扎对于脉络膜的渗漏的预防非常关键。如果管口阻塞，激光切开，必要时须再次手术。最后孙教授强调熟练的手术技巧及丰富的经验才是手术成果最关键的因素。
除了学习了手术操作步骤的技巧和注意事项，也应该注重手术的学习思路。了解手术的步骤关键点及难点、了解每一步骤需要注意的细节及容易发生的意外情况，了解手术原理后就原理提出改良策略，内科药物和外壳手术技巧加持才能加倍手术效果。
——解读：林明玥 硕士研究生
从2018年来，总书记就儿童近视防控做了最新指示，上海市儿童近视筛查、防控工作开展较早。目前儿童青少年近视呈现井喷现象，尤其上海，近视率达到全国前三。预计2050年，全球高度近视患者将达到人口10%，预计将有9.25亿患者（Holden el at Ophthalmol 2016）。
长期及短期导致近视的因素中包括基因因素，占10-45%，环境因素可改变的有教育、户外时间、近距离用眼。目前，关于如何量化计算近距离用眼仍有争议，量表法容易有记忆偏倚，可信度不高；日记法优点是回忆偏倚减少了，但低龄记录者依从性差，且与量表法差异大；经验抽样法，评估特定时刻的用眼距离，较难评估。另外，近距离用眼不单是距离问题，而是用眼距离和时间（屈光度小时），但没有统一。目前已有可穿戴传感器用于研究，可以实际测量使用者的近距离用眼，应用最多的是“云夹”，可以通过app分析数据，有较好的准确性，另外“云夹“还可以提醒使用者改善用眼方式。不可避免的问题是，使用者在佩戴时会产生差异性改变。有几个关于近距离用眼的经典研究虽然结论有差异，但都提示近距离用眼的增加与户外活动的减少与近视患病有关。电子视屏也促成近视的发生发展，但我们仍需进一步明确电子视屏的设置，找到相关性。近视的发生发展机制主要有调节滞后，周边离焦，阅读材料极性等。虽然机制不同，但减少近距离用眼可能有益于控制近视，至少无害。
——解读：王之悦 硕士研究生
常规晶状体不全脱位手术理念是最大限度保留和重塑晶状体囊袋悬韧带隔，不建议晶体一脱位就做玻切。手术如何保持囊袋永久固定？以前用MCTR（近几年国内没有），用9-0聚丙烯缝线，牛奶结固定于小钩，缝合于角巩缘后1.5-2mm巩膜位置，缝线穿行方式是巩膜层间走行，较之传统晶体切割、玻璃体切割手术，优点是减少玻璃体视网膜并发症，术后网脱发生率较同时进行玻切术后玻璃体视网膜并发症发生率大大降低，但是切口常规是2.6mm，如果是小孩子，拆线还需要全麻，所以最好尝试微创。
复杂晶状体脱位，手术难，如外伤性大范围晶状体脱位的病人，前房有大量玻璃体，继发性青光眼，术中首先要解决玻璃体腔压力的问题，可先行前部玻切，再切除前房玻璃体，合适大小的撕囊，原位四分法劈核（对悬韧带影响较小），超乳，因为没有后部悬韧带，负压吸引使后囊破裂风险增加，须小心，可先放张力环，但是赤道部皮质吸不全，放了张力环如何永久固定？可用5-0聚丙烯缝线拉钩做瞳孔牵引放晶体，切口未缝合（切口2.2mm，主控液流）。
较大的脱位，用斜视钩顶压脱位的晶体，小心做前囊穿刺，撕囊，固定囊袋后再撕囊，否则掉核还要玻切，对眼内扰动大，尽量从前面解决问题，减少对后部的扰动。
晶体脱位合并睫状体分离（房角瘘），在分离中间部位角膜作标记，做2.2mm主切口，先分离粘连，吸出晶体皮质及核，注意拔出IA手柄前先打入粘弹剂，CTR绑9-0聚丙烯缝线，睫状沟内顶压睫状体分离，张力环移尾法固定缝线，将线穿出睫状体分离处，巩膜层间潜行3-4次固定，睫状体分离即闭合。
临床上，小儿缝线松弛有眼内感染风险，而且还需全麻拆线，蒋教授还探索了无角膜缝线的晶状体不全脱位手术，他建议＞5岁配合的患者 1.角巩膜切口尽量靠后，位于角膜缘后2mm左右；2.做构型佳（隧道长一些）的2.2mm角膜切口，小心CCC，吸皮质，角膜缘后1.5mm处将5-0聚丙烯线做的囊袋拉钩引出，角膜缘后1.5mm出针，不缝线。但先天性白内障不建议这样做，有虹膜脱出、虹膜前粘连风险。
IOL囊袋复合体脱位：玻璃体无脱出时，复合体囊袋拉钩固定（最微创最可行），拉钩先固定复合体，用囊袋拉钩固定，如行复合体大切口捞出，玻璃体视网膜并发症可能增多，所以条件合适尽量通过微创手术解决。
总结：应尽量小切口+微创解决问题，减少手术创伤、缝线、切口和对玻璃体的扰动（高速玻切），综合应用囊袋拉钩，2.2mm切口，主控手柄，高速玻切，使手术安全高效，并发症少，建议最开始微创手术时先从常规切口做起，熟练后再做小切口。手术理念：尽快、尽好、高效。
下一步的挑战是晶体脱位伴眼内肿瘤，脱位白核等。他说不论何时，要保证有10%是没做过的或者感觉艰难的手术，这样才不会“躺平”，才能一直进步。
——解读：牛国桢 博士
病理性近视（PM）是全球尤其是东亚地区致盲的主要原因之一，目前年轻人的PM患病率已经显著高于中老年人，临床上仍缺乏对PM临床诊疗具有高度指导意义的分级标准，在计算机图像模式识别技术迅猛发展的今天，我们应着重探索人工智能（同上AI）在PM眼底病变识别领域的应用。
在高度近视与PM中，近视性黄斑病变（英文全称MMD）是视觉损伤的主要原因之一，它包括视盘旁萎缩（同上PPA）、漆裂纹、豹纹状眼底和病理性近视脉络膜新生血管（英文全称mCNV）等。
PPA是常见并发症，它是由视神经旁脉络膜毛细血管内腔塌陷导致毛细血管对此区域的血供不良引起的，AI自动精确识别提取PPA病灶可以帮助医生高效处理大量病例数据，也有助于后续的病例数据的量化分析。漆裂纹样损害多发生于黄斑及视盘至黄斑之间，目前多认为是该处Bruch膜皲裂处色素上皮萎缩所致。AI对漆裂纹的自动分割与量化分析可以有效反映MMD的严重程度，研究表明改进后的cGAN网络对于漆裂纹病灶的识别准确率高，效果好。
豹纹状眼底是特征病灶，高度近视患者的眼轴较长，视网膜变薄，眼底各层的厚度和结构也发生了变化。AI可以利用机器学习方法来识别并计算视网膜各层的厚度，并且较之人工识别，其更快速、准确和稳定。自动化定量分析能识别肉眼不易发现的细微差异，也能辅助补充单纯人工读片，大大提高了工作效率。
mCNV是PM最严重的并发症，其中视网膜色素上皮层脱离（同上PED）是其临床特征，PED的定量分析结果能指导疾病的预后以及治疗方案。人工智能利用深度神经网络方法可以对浆液性PED和血管性PED进行识别分析，而且它与人工测量结果的一致性较高，准确率高及分析速度快使得AI在PM眼底病变识别领域有着非常广阔的应用前景。
除了病灶识别之外，人工智能在PM分型方面也有着自己的优势，也帮助医生解决了一些在分型上面的疑惑。MMD分级中的C2级是指弥漫性萎缩，根据其部位又被分为PDCA（视盘旁萎缩）和MDCA（黄斑区萎缩），PDCA对视功能影响不大，但MDCA对视功能影响较大，因此我们将C0、C1以及C2中的PDCA划分为轻度病变，其余的归为重度病变。人工智能可以自动准确区分近视性黄斑病变的分级，进而确定病变是否严重，大大提高了工作效率。
影像组学特征在AI识别是否为严重近视性黄斑病变方面要优于临床特征。未来，我们应努力构建病理性近视多模影像学资料标准数据库，应用人工智能算法进行mCNV及相关病灶的识别和定位定量分析，能够结合病人基因、蛋白、代谢组学进行联合分析，挖掘同PM疾病发生、发展密切关联的形态学特征参数，寻找能够预测PM疾病发生发展的指标。
——解读：马晓宇 硕士研究生
IIT（Investigator-Initiated Clinical Trial）是研究者发起的临床研究的简称，国家卫健委发布的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》于今年10月1日正式施行，在北京、上海、广东省和海南省先行试点实施。IIT近几年越来越多，其概念最早由国外研究者提出，以个人或群体（包括医疗健康信息）为研究对象，不以产品注册为目的，是研究疾病的诊断、治疗、康复、预后、病因、预防及健康维护等的活动，分为干预性研究和观察性研究。《管理办法》对IIT进行了定义和实施要求。
《管理办法》中对两种研究类型的规定细节，如：开展干预性研究要注意：1.要在3级医疗机构开展，2.要经过学术委员会和伦理委员会审查，3.不能向受试者收取任何和研究相关的费用，最好能给与一些补偿；也为我们讲解了开展观察性研究的注意事项。另外，《管理办法》提到，如果干预研究已得到充分验证，则不得对其开展无意义的重复性临床研究。
眼科IIT设计上常见误区有以下几方面：1.方案设计是否选择正确；2.主要研究终点是否明确；3.样本量是否计算正确。关于方案设计，如果想进行疗效评价，可选择RCT，如要进行病因学研究，则可选择病例对照研究或队列研究，同时，对于同一个研究问题，可选择不同设计方法，得到不同证据等级的结论，并举出实例进行讲解。对于研究终点，张教授指出，主要研究终点的设置非常重要，并分享了如何合理设置主要研究终点。张教授还提到，最小样本量计算能帮助试验者得出研究结果，分享了样本量计算的几种方法。
在IIT实施过程中，6个方面的问题需关注1.立项申报问题，立项申报的制度、不予立项的八种情况，暂停或终止研究的六种情形等；2.临床研究注册问题；3.人类遗传资源申报问题：申报的范围、要求，并指出，生物样本的采集、保藏、利用需按要求申报，否则予50万-500万元罚款，生物样本保藏也需要国家批件；4.伦理审批问题；5.质量控制问题：研究者需要定期自查，医疗机构也要进行多阶段的二级质控；6.数据管理：研究结束之日起，档案保存年限不少于10年，提到CTMS系统也能进行档案归档，我院也有CTMS系统，对研究者研究过程进行支持。
——解读：牛国桢博士
青少年圆锥角膜继发于基质变薄和前凸而产生的进行性角膜锥型改变，可导致近视及不规则散光的发生，常见于10-20岁的青少年。
传统角膜胶原交联能够抑制圆锥角膜的进展，提高患者最佳矫正视力，改善角膜地形图结果，具有较好的安全性和有效性。周教授则建立在此基础上提出“跨上皮快速角膜胶原交联”的新手术治疗方法。
研究结果表明，术后3年与术前相比，矫正远视力提高18眼，占所有术眼的36%；稳定26眼，占所有术眼的52%；下降6眼，占所有术眼的12%。术后各时间段K1、K2、Kmax、CCT、TCT、Apex较术前相比无明显的统计学差异。同时发现，在眼前节OCT角膜厚度检查中3年各随访点各区域较术前相比无统计学差异。
专家最后总结道，相比传统角膜交联方式，跨上皮快速角膜交联的优势在于可较好保留上皮，紫外线照射时间短，患者舒适度较好，术后反应轻，更适于薄角膜的患者。
——解读：陈开传 硕士
目前除了包括视神经压力解除、难治性暴露性角膜炎、增大的眼外肌挤压造成的脉络膜皱褶等功能性适应征以外，有更多的康复性适应征需要眼眶减压手术，比如毁容性眼球突出、眼眶不适感和压迫感等。
任何降低高眶压的手术方式，都属于眼眶减压，主要包括扩大骨性眶腔和眶脂肪切除两种方式。本次魏教授主要介绍了眶脂肪切除减压术。通过介绍眶脂肪的特征，指导脂肪切除范围，也强调了术后常见并发症——复视，以及如何避免并发症的发生做了介绍。
专家指出，脂肪减压并不适合每一个病人，在选择手术对象时应慎重多方面评估，适应征主要包括：脂肪增多型中度眼球突出、脂肪脱垂和静脉性充血所致的面部毁容、部分以脂肪增多为主的视神经病变。手术方式常选择经结膜的或经泪阜的隐蔽切口，手术效果脂肪切除总量可达5.5-6.5ml，每切除1ml脂肪，可以降低突出度0.7mm。
最后专家总结了一些宝贵的手术经验：1.术前根据眼眶CT评估眼眶脂肪量，设计合理脂肪切除量；2.去除颞下脂肪，可减少0.5-1mm突眼度；3.切除鼻上方脂肪，可减少0.5-1mm突眼度；4.剪开脂肪间隔膜，脂肪自行脱出，尽量避免牵拉；4.适度按压眼球，疝出部分肌锥内脂肪；5.先电凝脂肪内血管再剪除可避免出血；6.除肌锥内脂肪效果好，但需安全第一；7.适度利用肿瘤镊或刨削器吸切脂肪；8.尽量保留球周环形脂肪及Tenon囊，眼外肌旁Pully韧带。
——解读：张语珊 博士
医学研究的一般过程包括：科研选题、课题设计、科研实施、结果分析和论文撰写。科学研究的起点是要找到核心问题所在，之后迅速采用有效的方法来解决。其中培养发现问题，解决问题的能力就显得至关重要。要把临床科研与自己发展学科密切联系起来，从临床实际问题出发才能更好的服务于临床。
科研思路要明确还要注意以下基本原则：首先是创新性，创新是科研的生命线。缺乏创新性，就会失去科研立题的前提。赵教授将原有黄斑变性治疗技术创新得应用于新领域“中浆”之上，开启了“中浆”治疗的新天地。其次，科研需要科学性，课题设计是为了真实的反映客观结果，需要排除一切可能影响结果的主观因素和偶然因素。最后推理要有逻辑性，结论要有严谨性。赵教授通过使用全计量维速达尔治疗中浆时，发现病变区视网膜萎缩明显，之后进行了科学改进，将计量由高到低进行分组研究，最终发现了安全有效的药物治疗浓度。第三应用性，临床科研应结合医疗工作实际，力求解决临床问题，关于发现问题能力的训练，则需要长期归纳总结、和思考来训练，短期内可以收集病例资料，回顾疾病现状，从中发现科学问题。
开展临床科研最终是要服务于临床，要到带着问题“做”，活“做”活用，“做”用结合，急用先“做”，立竿见影，在“用”字上狠下功夫，希望大家都能穿别人的鞋，走自己的路！
——解读：韩雯婷 博士研究生
眼手术相关性干眼是围手术期的必然事件，临床围手术期要及时干预以减少其发生机会。
眼手术相关性干眼指眼部手术后出现的以泪膜稳态失衡为特点的干眼，包括术前干眼、术后加重及术后出现的干眼，在各类眼科手术中均会发生，因此围术期及早干预尤为重要。其发生的危险因素包括眼局部因素、围手术期用药因素、全身因素、环境因素及情感障碍五个方面。术前已有眼表疾病，如：干眼、睑板腺功能障碍、角膜接触镜使用不当、纹眼线等，在术后更易发生眼手术相关性干眼；同时高龄、糖尿病、女性、免疫疾病等也是干眼发生的全身性危险因素，因此眼手术前要注意重点排查基础疾病及高危人群。术中也要注意操作的规范性，尽量避免导致干眼发生的因素，如：角膜暴露时间过长、高强度或长时间显微镜照射、过量液体高强度冲洗眼表，都会致眼表细胞损伤；眼神经损伤会导致泪液分泌及瞬目减少，眼组织结构机械性损伤致泪膜稳定性改变，屈光手术、青光眼手术后角膜形态改变会致泪液动力学改变。同时，围手术期也要注意规范谨慎使用相关药物。抗生素、激素、NSAIDs、扩瞳药、消毒剂等各种药物，不规范过量、过长时间的使用有可能导致眼表细胞的损伤，多数眼药中含有的防腐剂，尤其是苯扎氯氨，能通过细胞毒性、促炎症反应、增高泪液渗透压导致干眼。
手术相关性干眼多在术后1周发生，2-4周干眼症状最明显，之后逐渐减轻，其临床诊断可参考《中国干眼专家共识：检查和诊断（2020年）》。因此术后干眼要早发现，早治疗。白内障术后干眼多在3-6个月缓解，屈光手术后6-12个月恢复，有关治疗方法与一般性干眼治疗类似，但要注意的是，术后早期要避免使用按摩、强脉冲光等治疗，避免感染的发生。
眼手术相关性干眼涉及眼科的方方面面，要通过加强围手术期各环节的管控，对其进行早发现、早预防、早治疗，以提高患者预后质量及满意度。
——解读：张熙若 博士研究生